Nye runder om momsfritak for helserelaterte tjenester?

Lars Gunnar Lingås dosent emeritus ved Universitetet i Sørøst-Norge, og lærer i VEKS-fag ved Tunsberg.

Skrevet av Lars Gunnar Lingås

Med jevne mellomrom blusser det opp en diskusjon om hvorfor alternative behandlere får momsfritak. En del motstandere av slike helsetjenester mener at staten gjennom dette stimulerer en til dels useriøs bransje, som ikke har vitenskapelig belegg for sin virksomhet. Bransjen selv synes ordningen er bra fordi den sikrer at så å si alle utøvere registrerer seg og organiserer seg i en utøverorganisasjon. Og de fleste av disse organisasjonene stiller kvalitetskrav til sine medlemmer, men dette er noe organisasjonene selv bestemmer og er ikke et krav i forskriftene på området. Helsemyndighetene kan forholde seg til disse godkjente utøverorganisasjonene i utformingen av politikk på feltet. Dette kan bidra til at utøverne overholder de relativt strenge kriteriene som Lov om alternativ behandling stiller til slik virksomhet, når det gjelder aktsomhet, taushetsplikt og andre etiske sider ved virksomheten. Kravet om VEKS-fag for å bli medlem i utøverorganisasjonene kan sikre en skolering i lovverk og etikk.

Mange av oss som på ulike måter driver opplæring og kvalitetssikring av alternativ og komplementær behandlingsvirksomhet, synes det er problematisk at ordningen i dag omfatter folk som bare har gått på kortvarige tekniske kurs om en bestemt «behandlingsteknikk». Det undergraver inntrykket av at registreringen og momsfritaket bidrar til bransjens seriøsitet og forsvarlighet.

Jeg skal her ta opp denne diskusjonen. Det er viktig å kjenne historien bak dagens ordning, så først gir jeg et riss av hvordan ordningen med momsfritak har utviklet seg. Deretter ser jeg på de negative og positive sidene ved ordningen, slik den er utformet i dag. Og endelig tar jeg til orde for at de seriøse utøverne av alternative og komplementære behandlingstilbud nå bør utfordre myndighetene og gå inn for en reform av ordningen med sikte på å fremme strengere krav til faglig kompetanse og forsvarlighet i yrkesutøvelsen.

Historien

Omsetning av helserelaterte tjenester er i dag unntatt fra merverdiavgiftsplikt. Disse tjenestene ytes av yrkesgrupper med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven, og det mener nok alle er uproblematisk. Slik tjenester gis dessuten i stort omfang av utøvere som er registrert i det frivillige registeret for alternativ behandling. Det er mer omstridt. Spesielt er det mange såkalte skeptikere som misliker dette. Momsfritaket omfatter i dag alle former for alternativ behandling. Selve begrepet alternativ behandling omfatter en rekke ulike alternative og komplementære terapi- og behandlingsformer som alle har til felles at de har en sammenheng med helse. Det omfattes av begrepet helserelatert behandling. Dette innebærer en avgrensning mot tjenester som i hovedsak retter seg mot økt fysisk og psykisk velvære, skjønnhetspleie eller andre tjenester som har mer kosmetiske formål, samt tjenester som i hovedsak må sies å rette seg mot personlig selvutvikling og lignende. Slike tjenester reguleres ikke av Lov om alternativ behandling, og dessuten har de og har alltid hatt momsplikt siden moms på tjenester ble innført.

Inntil 2001 var det momsfritak for alternative behandlingsformer som en type helserelatert tjenesteyting. Da ble det i forbindelse med en generell momsreform innført momsplikt for alternativ behandling. I 2001 var det kun akupunktur og homeopati som fikk fritak. Flere behandlingsformer fikk fritak etter hvert. Momsfritaket) ble fra 1. januar 2009 knyttet opp mot et frivillig register i Brønnøysund (1) for alternative behandlere, der selve momsfritaket hadde noen avgrensninger (2). Enkelte spesifikke alternative behandlingsformer var fram til 1. januar 2011, som en overgangsordning, unntatt fra merverdiavgiftsplikt selv om utøveren ikke var registrert i det frivillige registeret. Dette gjaldt akupunktur, homøopati, osteopati, naprapati, soneterapi, aromaterapi, ernæringsterapi og urtemedisin, kinesiologi og klassisk (svensk) massasje. Fra 1. januar 2011 opphørte overgangsordningen, og også utøvere av disse alternative helsetjenester må nå være registrerte utøvere for å omfattes av merverdiavgiftsunntaket.

Dermed kom de aller fleste organiserte alternative og komplementære behandlingsformene med i ordningen. Her kan behandlere registrere seg og selv anføre behandlingsformen de er registrert med. Forutsetningen er at de har medlemskap i en utøverorganisasjon med godkjent registreringsrett. Helsedirektoratet har med en slik godkjenningsordning ikke stilt fagkrav eller på noen måte anbefalt behandlingsmetodene.

En del uorganiserte finner dette diskriminerende fordi det oppleves å være i strid med organisasjonsfriheten, selv om registreringen er frivillig. Uregistrerte alternative behandlere som har inntekt under kr 50 000 i løpet av et år betaler heller ikke moms på grunn av inntektsgrensen.

Registrering i utøverregisteret for alternativ behandling

Den frivillige registerordningen går ut på at Helsedirektoratet «godkjenner» utøverorganisasjoner som oppfyller nærmere bestemte vilkår. Som nevnt handler en slik godkjenning om å anerkjenne organisasjonene som forhandlingspartnere. Den enkelte utøver vil deretter med dokumentert medlemskap kunne bli registrert i utøverregisteret, men må selv oppfylle noen krav.

Utøveren må blant annet være registrert som selvstendig næringsdrivende (eller deltager i ansvarlig selskap) som er registrert i Enhetsregisteret, eller være ansatt hos en arbeidsgiver som er registrert i Enhetsregisteret. Videre stilles det krav om at utøveren har gyldig forsikring for det økonomiske ansvar som kan oppstå overfor pasienter i forbindelse med behandlingsvirksomheten, eventuelt bekreftelse på ansettelsesforhold og dokumentasjon på at utøverens virksomhet er dekket av arbeidsgivers forsikring. Registeret er vedtatt av Stortinget og drives av Brønnøysundregistrene.

Ved å knytte merverdiavgiftsunntaket til et slikt objektivt kriterium ønsket man å sikre en større likebehandling av alternative behandlingsformer. Samtidig innebærer ordningen en forenkling av regelverket i forhold til tidligere. Registerordningen er en frivillig ordning. Det innebærer at det ikke er et vilkår for å utøve alternativ behandling at utøveren er registrert i dette registeret, men da blir det med momsplikt.

All alternativ behandling som utføres av helsepersonell med autorisasjon eller lisens etter helsepersonelloven er unntatt fra merverdiavgiftsplikt. Dette gjelder blant annet behandling som utføres av lege, sykepleier, hjelpepleier, vernepleier, jordmor, kiropraktor, fysioterapeut, ergoterapeut, optiker, ortoptist, tannlege og tannpleier. Disse gruppene har i økende grad tatt i bruk alternative og komplementære behandlingsformer. Autorisert helsepersonell vil kunne yte alle alternative behandlingstjenester uten plikt til å beregne merverdiavgift. Kravet om registrering i registeret for utøvere av alternativ behandling omfatter altså ikke helsepersonell med autorisasjon eller lisens, jf. forskrift nr. 119 § 2 nr. 5. Helsepersonell er underlagt offentlig tilsyns- og klageordning og ble av den grunn holdt utenfor registerordningen.

Negative og positive sider ved ordningen

😀 Enkelt og billig

Ordningen har, som vi ser av ovennevnte historiske utvikling, blitt mer og mer forenklet. Det er i liten grad andre effekter ved ordningen enn det rent skattemessige, noe som forenkler klinikkdrift og privatpraksis for utøvere og trolig medfører lavere prisnivå for brukerne. Dessuten vil også skatteunndragelse generelt bli sjeldnere når ordningen er såpass raus og enkel.

☹️ Ingen kvalitetskrav

Det kan være negativt at mulighetene for å stille helsepolitiske krav og betingelser ikke er knyttet til selve ordningen. Dermed kan ikke myndighetene sanksjonere med inndragelse av momsfritaket i tilfeller av useriøs eller farlig virksomhet. Det fins likevel sanksjonsmuligheter i Lov om alternativ behandling, i straffeloven, i markedsføringslovgivningen og i konkurranseloven, men disse brukes sjelden. Hadde kvalitetskrav vært knyttet mer direkte til registreringen som gir momsfritak, kunne en tenke seg at det ville forebygge useriøs og farlig virksomhet.

😀 Krav om VEKS-fag

På den annen side kan man ikke være registrert uten medlemskap i en utøverorganisasjon, og disse kan ha medlemsvilkår som inneholder kvalitetskrav til utøverne. I dag er slike krav nokså ulikt praktisert i utøverorganisasjonene. Alle krever VEKS-kurs som i prinsippet skal være utformet etter den rettledende fagplanen som i 2009 ble utformet av paraplyorganisasjonen SABORG, hvor kravet ble satt til 50 timer undervisning. Noen utøverorganisasjoner har holdt seg utenfor SABORG-samarbeidet, og andre har brutt samarbeidet.

VEKS-fag ved Tunsberg Medisinske Skole har et timetall beregnet til 125 timer, altså over minstekravet. Kurset tas over ca. 4 måneder, noe som er viktig for et modningsfag. Mye av det som studenten skal lære krever refleksjon og at man jobber med oppgaver over en viss tid.

Det positive er at mange studenter som starter på VEKS-fag hos oss, sier at de velger oss nettopp fordi de ønsker en grundig opplæring og ikke en kjapp og enkel løsning.

☹️ Ingen kvalitetskontroll på VEKS-fagtilbudene

VEKS-kursene kan avvike fra kravene i fagplanen uten at det lar seg kontrollere Vi vet også at det annonseres kortvarige VEKS-kurs i form av forelesninger over et par ettermiddager med en overfladisk prøve der folk består prøven tross mange feil i svarene. Dersom et VEKS-kurs ikke oppfyller den rettledende fagplanen, kan ikke dette sikre at alternative behandlere utvikler kunnskaper, innsikt og holdninger slik at de driver en forsvarlig fagutøvelse i forhold til enkeltmennesker og grupper de har til behandling, og i forhold til samfunn og myndigheter.

😐 Faglig kvalitetskontroll inngår ikke i registreringsordningen

Det er utøverorganisasjonene som stiller faglige kompetansekrav til medlemskapet. Kanskje er det rimelig, for slike faglige krav må selvsagt relateres til den behandlingsformen man driver. Men driver man med behandlingsformer som stimulerer og påvirker immunforsvaret, er det urimelig at man ikke har en grunnleggende skolering i fysiologi. Skal man lindre smerter, bør det være en forutsetning at man kjenner til menneskekroppens anatomi. En tankefeltterapeut må etter mitt syn ha god innsikt både i hjernefunksjoner og nervesystemer og i kommunikasjonspsykologi for å praktisere en terapiform som er under overveielse som anerkjent teknikk blant psykologer med embetseksamen. Det er neppe forsvarlig eller riktig å kalle det seriøst når folk står oppført som registrerte «TFT-behandlere» og banker på panna til folk etter et kort metodekurs uten basiskunnskaper.

Seriøse organisasjoner/terapeuter får ikke gjennom ordningen noen drahjelp for å sikre kvalitet. Slik registreringen fungerer i dag, svekker den motivasjonen for å ta lengre utdanninger når vi vet at «terapeuter» med et par weekendkurs får samme rettigheter som seriøse aktører med lang utdanning: de får momsfritak og tittelen «Registrert terapeut». Det blir etter min mening urimelig at ordningen i dag sidestiller en kunnskapsrik naprapat med sju års utdanning og inngående kjennskap til muskel- og skjelettsystemet i menneskekroppen med en autodidakt av en sjaman som baserer sin virksomhet på sin personlige kontakt med overnaturlige krefter eller med en som mener seg å beherske TFT etter et kort metodekurs. Offentlig subsidiering av uforsvarlige kunnskapsnivå er ingen tjent med. Det er en fare for pasienttryggheten.

Jeg tar ikke her stilling til om de ulike behandlingsformene i slik helserelatert virksomhet kan vise til dokumentert effekt. Det loven åpner opp for er behandling for å stimulere immunforsvar, lindre smerter og å forebygge – og til å behandle dersom skolemedisinen har gitt opp pasienten, – og behandling kan også skje lovlig i samarbeid med autorisert helsepersonell. Så vil noen hevde at eventuelle virkninger er resultat av placebo. Blant annet fordi slike behandlingsformer er så utbredt og nyter så stor tillit i store deler av befolkningen er det uansett av stor betydning at utøverne holder seg innen juridiske og etiske grenser og at virksomheten er basert på en grundig og seriøs skolering i de grunnkunnskapene som trengs for å utøve en terapiform. Men slik kvalitetskrav er i dag ikke knyttet til ordningen med momsfritak, men til de enkelte utøverorganisasjonenes frivillige medlemskrav. Registreringsordningen og momsfritaket kunne brukes til å sikre at alle utøverorganisasjonene stiller forsvarlige kompetansekrav til sine medlemmer. Mange gjør det i dag, men ikke alle.

På tide med en kvalitetsreform

Jeg tar derfor til ordet for en kvalitetsreform i utformingen av registerordningen og momsfritaket. Jeg er sterkt for at seriøse utøvere av alternativ og komplementær behandling får beholde nåværende ordning. Men nettopp for at legitimiteten – som disse har som utøvere av viktige og mye brukte helserelaterte tjenester – skal bestå, må det komme til reformer som gjør at de useriøse utøverne ikke får ta del i ordningen. Her er det et arbeid å gjøre for helsepolitikere, myndigheter, utøverorganisasjoner og utdanningsinstitusjonene som utdanner slike behandlere. Det må lages noen kriterier for kvalitetskontroll som kan skille «klinten fra hveten». Det må lages enklere sanksjonsmuligheter overfor useriøs og farlig virksomhet. Og det må åpnes opp for at opphør av registrering og momsfritak kan brukes som ett av flere sanksjonsmidler for å luke ut «ugraset» i bransjen.

For å regnes som seriøse vil jeg spille inn at utøvere bør oppfylle følgende kriterier. Dette er et innspill som bør diskuteres av aktuelle aktører:

at VEKS-kursene de gjennomgår faktisk er i omfang og innhold i samsvar med fagplanen fra SABORG, noe som bidrar til å sikre grundig kjennskap til lovlig og etisk forsvarlig praksis
at de har en relevant skolering i basisfag (medisinske og/eller psykologiske) som er nødvendige for å beherske vedkommende behandlingsform
at de har en oppfylt kunnskaps- og ferdighetstest i vedkommende behandlingsform
at utdanningsinstitusjonene på dette området – for eksempel gjennom fagskolestatusen og NOKUT-godkjenning – kvalitetssikrer sine læreres kompetanse og sin undervisning, eller at dette gjøres på annen tilsvarende måte
at utøvernes praksis kan underlegges en form for innsyn og kontroll av at virksomheten er innenfor lovverk og yrkesetikk

Kilder:

Lars Gunnar Lingås har filosofisk doktorgrad fra Göteborgs Universitet med profesjonsetikk som fordypning. Han har sosialfaglig bakgrunn og har utgitt en rekke artikler og fagbøker om sosialpolitikk, pedagogikk, humanisme, etikk og yrkesetikk. Han er tilknyttet Universitetet i Sørøst-Norge som dosent emeritus i yrkesetikk og veiledning. Lingås var også sentral i SABORGs arbeid med å utvikle fagplan for VEKS-faget. Han er faglærer i VEKS-fag hos Tunsberg Medisinske Skole.